Makalah Perdarahan Trimester III (3)

BAB II

PEMBAHASAN

A.    DEFINISI

Perdarahan pada kehamilan harus selalu dianggap sebagian suatu kelainan yang berbahaya. Yang dimaksud dengan perdarahan antepartum adalah perdarahan pada triwulan terakhir dari kehamilan. Batas teoritis antara kehamilan muda dan kehamilan tua adalah kehamilan 22 minggu, mengingatkan kemungkinan hidup janin diluar uterus. perdarahan setelah kehamilan 22 minggu biasanya lebih banyak dan lebih berbahaya dari pada sebelum kehamilan 22 minggu, oleh karena itu memerlukan penanganan yang berbeda.

Pada setiap perdarahan antepartum pertama-pertama harus selalu dipikirkan  bahwa hal itu bersumber pada kelainan plasenta, karena perdarahan antepartum yang berbahaya umumnya bersumber pada kelainan plasenta, sedangkan kelainan serviks tidak seberapa berbahaya.

Komplikasi yang terjadi pada kehamilan trimester III dalam hal ini perdarahan antepartum, masih merupakan penyebab kematian ibu yang utama.

           

Klasifikasi

1.      Plasenta Previa

Yaitu Implantasi plasenta dibagian bawah sehingga dapat menutupi osteum uteri internum, serta menimbulkan perdarahan saat pembentukan SBR

2.      Abruptio Placenta/Solusio Plasenta

Yaitu perdarahan yang terjadi karena lepasnya plasenta sebelum waktunya pada implantasi normal.

3.      Vasa Previa

Yaitu perdarahan yang terjadi segera setelah ketuban pecah karena pecahnya pembuluh darah yang berasal dari insersio filamentosa dan melintasi pembukaan.

4.      Ruptura Sinus Marginalis

Yaitu perdarahan yang terjadi dari sinus marginalis saat inpartu atau pembentukan SBR.

 (manuaba, Ida Bagus Gde. 2003. Penuntun kepaniteraan klinik obstetri dan ginekologi. Jakarta: EGC)

A.    Etiologi

Pada hamil muda sebab-sebab pendarahan :

1.   Abortus

2.   Kehamilan ektopik

3.   Mola hidatidosa

Pada tri wulan terakhir sebab-sebab utama adalah :

1.   Plasenta praevia

2.   Solutio plasentae

Selain sebab-sebab di atas juga dapat ditimbulkan oleh luka-luka pada jalan lahir karena terjatuh, coitus atau varices yang pecah dan oleh kehamilan servix seperti carcinoma erosio dan polyp.

B.     Patofisiologi

Seluruh plasenta biasanya terletak pada segmen atau uterus, kadang-kadang bagian atau seluruh organ dapat melekat pada segmen bawah uterus, dimana hal ini dapat diketahui sebagai plasenta previa. Karena segmen bawah agak merentan selama kehamilan lanjut dan persalinan dalam usaha mencapai dilatasi serviks dan melahirkan anak, pemisahan plasenta dari dinding usus sampai tingkat tertentu tidak dapat dihindari sehingga terjadi pendarahan.

Patofisiologi

Perdarahan antepartum akibat plasenta previa terjadi sejak kehamilan 20 minggu saat segmen bawah uterus telah terbentuk dan mulai melebar serta menipis. Umumnya terjadi pada trimester ketiga karena segmen bawah uterus lebih banyak mengalami perubahan. Pelebaran segmen bawah uterus dan pembukaan serviks menyebabkan sinus uterus robek karena lepasnya plasenta dari dinding uterus atau karena robekan sinus marginalis dari plasenta. Perdarahan tidak dapat dihindarkan karena ketidakmampuan serabut otot segmen bawah uterus untuk berkontraksi seperti pada plasenta letak normal.

( Manuaba, I.B.G dkk. 2003. Pengantar kuliah Obstetri. Jakarta. EGC)

C.    Tanda dan Gejala

a.      Perdarahan terjadi tanpa rasa sakit pada trimester III

b.      Sering terjadi pada malam hari saat pembentukan SBR

c.       Perdarahan dapat terjadi sedikit atau banyak sehingga menimbulkan gejala

d.      Perdarahan berwarna merah

e.       Letak janin abnormal.

Manifestasiklinis

1. Anamnesis : perdarahan jalan lahir berwarna merah segar tanpa rasa nyeri, tanpa sebab terutama pada multigravida pada kehamilan setelah 20 minggu.
2. Pemeriksaan fisik :

• Pemeriksaan luar , bagian terbawah janin biasanya belum masuk pintu atas panggul, ada kelainan letak janin
• Pemeriksaan inspekulo, perdarahan berasal dari ostium uteri eksternum. Penentuan letak plasenta secara langsung baru dikerjakan bila fasilitas lain tidak ada dan dilakukan dalam keadaan siap operasi, dengan cara :

• Perabaan forniks. Hanya bermakna bila janin presentasi kepala. Sambil mendorong sedikit kepala janin kea rah pintu atas panggul, perlahan-lahan raba seluruh forniks dengan jari. Perabaan lunak bila antara jari dan kepala terdapat plasenta. Bekuan darah dapat dikelirukan dengan plasenta.
• Pemeriksaan melalui kanalis servikalis, setelah perabaan forniks dicurigai adanya plasenta previa. Bila kanalis servikalis telah terbuka, perlahan-lahan masukkan jari telunjuk ke dalam kanalis servikalis untuk meraba kotiledon plasenta. Jangan sekali-kali berusaha menyusuri pinggir plasenta seterusnya karena mungkin plasenta akan terlepas dari insersinya.

D.    Faktor Risiko

faktor resiko antara lain

• Peningkatan usia dan paritas
• Preeklampsia
• Hipertensi kronis
• KPD preterm
• Kehamilan kembar
• Hidramnion
• Merokok
• Pencandu alkohol
• Trombofilia
• Pengguna cocain
• Riwayat solusio plasenta
• Mioma uteri

Faktor pencetus :

1. Versi luar atau versi dalam
2. Kecelakaan
3. Trauma abdomen
4. Amniotomi ( dekompresi mendadak )
5. Lilitan talipusat - Tali pusat pendek

Komplikasi

Prolaps tali pusat

Prolaps plasenta

Prolaps melekat sehingga harus dikeluarkan manual dan kalau perlu bersihkan dengan kerokan

Robekan-robekan jalan lahir

Perdarahan post partum

Infeksi karena perdarahan yang banyak

Bayi prematuris atau kelahiran mati.

E.     Pemeriksaan Penunjang

·         Laboratorium

Bila wanita yang bersangkutan masuk karena akan melahirkan, harus dilakukan pemeriksaan hematokrit atau konsentrasi hemoglobin. Harus dilakukan pengambilan darah yang dimasukkan ke dalam tabung berlabel untuk pemeriksaan golongan darah, Rh, dan Coombs indirek. Darah ini dapat di simpan atau di kirim ke laboratorium bank darah, bergantung pada faktor risiko. Serologi sifilis juga harus di periksa saat masuk. Di sebagian rumah sakit, di lakukan pemeriksaan spesimen urine untuk protein dan glukosa. Wanita yang belum pernah menjalani pemeriksaan pranatal harus dianggap berisiko terjangkit sifilis, hepatitis B, dan virus imunodefisiensi manusia. Pada pasien yang belum tercatat, harus dilakukan pemeriksaan laboratorium untuk penyakit-penyakit ini serta golongan darah, Rh, dan skrining antibodi untuk antibodi.

·         Pemeriksaan vagina

Umumnya dilakukan pemeriksaan vagina (pemeriksaan dalam) di bawah kondisi aseptik, kecuali pernah terjadi perdarahan yang melebihi bloody show. Jumlah pemeriksaan vagina selama persalinan berkorelasi dengan morbiditas infeksi, terutama pada kasus ketuban pecah dini ; oleh karena itu, pemeriksaan ini harus dilakukan hanya jika informasi yang diperoleh bermanfaat.

( Leveno, Kenneth J dkk. 2009. Obstetri Williams:panduan ringkas. Jakarta: EGC)

F.     Penatalaksanaan

PENANGANAN UMUM

·         Siapkan fasilitas tindakan gawat darurat karena perdarahan antepartum merupakan komplikasi yang dapat membahayakan keselamatan ibu.

·         Setiap tingkat fasilitas pelayanan harus dapat mengenali, melakukan stabilisasi, merujuk dan menatalaksana komplikasi pada ibu dan anak sesuai dengan jenjang kemampuan yang ada.

·         Setiap kasus perdarahan antepartum memerlukan rawat-inap dan penatalaksanaan segera.

·         Lakukan restorasi cairan dan darah sesuai dengan keperluan untuk memenuhi defisit dan tingkat gawat darurat yang terjadi.

·         Tegakkan diagnosis kerja secara cepat dan akurat karena hal ini sangat mempengaruhi hasil penatalaksanaan perdarahan antepartum.

·         Tindakan konservatif dilakukan selama kondisi masih memungkinkan dan mengacu pada upaya untuk memperbesar kemungkinan hidup bayi yang dikandung.

·         Pada kondisi yang sangat gawat, keselamatan ibu merupakan pertimbangan utama.

(*ikut buku atas perpustakaan nasional)

a.   Tiap perdarahan tri wulan ketiga yang lebih dari show perdarahan inisial harus dikirim ke rumah sakit tanpa melakukan suatu manipulasi apapun baik rektal apalagi vaginal

b.   Apabila ada penilaian yang baik, perdarahan sedikit janin masih hidup, belum inpartum.

c.   Sambil mengawasi periksa golonga darah dan siapkan donor transfusi darah kehamilan diperhatikan setua mungkin supaya janin terhindar dari prematur.

d.   Harus diingat bahwa djumpai ibu hamil yang disangka dengan plasenta previa, kirim segera ke rumah sakut dimana fasilitas operas dan tranfusi darah ada.

e.   Bila ada anemi berikan transfusi darah dan obat-obatan.

PENATALAKSANAAN SYOK

Syok merupakan kegagalan sistem sirkulasi untuk mempertahankan perfusi yang adekuat ke organ-organ vital. Syok merupakan kondisi yang mengancam jiwa dan membutuhkan tindakan segera dan intensif.

Penyebab syok pada kasus obstetri biasanya adalah perdarahan (syok hipovolemik), sepsis (syok septik), gagal jantung (syok kardiogenik), rasa nyeri (syok neurogenik), dan alergi (syok anafilaktik).

Curigai atau antisipasi syok jika terdapat satu atau lebih kondisi berikut ini.

1.      Perdarahan pada awal kehamilan (seperti: abortus, kehamilan ektopik, mola)

2.      Perdarahan pada akhir kehamilan atau persalinann ( seperti: plasenta previa, solusio plasenta, ruptur uteri)

3.      Infeksi (seperti: pada abortus yang tidak aman atau abortus septik)

4.      Trauma (seperti: perlukaan pada uterus atau usus selama proses abortus, ruptur uteri)

Berikut tanda dan gejala dari syok :

1.      Nadi cepat dan lemah (110 kali per menit atau lebih)

2.      Tekanan darah yang rendah (sistolik kurang dari 90 mmHg)

3.      Tanda dan gejala lain dari syok meliputi hal-hal berikut ini :

a.       Pucat (khususnya pada kelopak mata bagian dalam, telapak tangan, atau sekitar mulut)

b.      Keringat atau kulit yang terasa dingin dan lembab

c.       Pernapasan yang cepat (30 kali per menit atau lebih)

d.      Gelisah, bingung, atau kehilangan kesadaran

e.       Urine yang sedikit (kurang dari 30 ml per jam)

PRINSIP DASAR PENANGANAN SYOK

Tujuan utama pengobatan syok ialah melakukan penanganan awal dan khusus untuk hal-hal berikut ini :

1.      Menstabilkan kondisi pasien

2.      Memperbaiki volume cairan sirkulasi darah

3.      Mengefisienkan sistem sirkulasi darah

Setelah pasien stabil, kemudian tentukan penyebab syok.

Penanganan awal yang di lakukan pada syok adalah sebagai berikut :

1.      Mintalah bantuan.

2.      Lakukan pemerikasaan keadaan umum ibu secara cepat

3.      Pantau tanda vital

4.      Jika ibu muntah, baringkan posisi ibu dalam posisi miring untuk meminimalkan risiko terjadinya aspirasi dan untuk memastikan jalan napasnya terbuka.

5.      Jagalah ibu tersebut dalam keadaan hangat

6.      Naikkan kaki untuk menambah jumlah darah yang kembali ke jantung

Beberapa penanganan khusus yang dilakkukan pada syok adalah sebagai berikut :

1.      Mulailah infus intravena ( 2 jalur jika memungkinkan) dan berikan cairan infus (garam fisiologis atau RL) awal dengan kecepatan 1 L dalam 15-20 menit (40-50 tetes per menit)

2.      Berikan paling sedikit 2 L cairan ini pada jam pertama. Jumlah ini melebihi cairan yang dibutuhkan unuk mengganti kehilangan cairan. Pemberian infus dipertahankan dalam kecepatan 1L per 6-8 jam

3.      Setelah kehilangan cairan, sebaiknya dikoreksi, pemberian cairan infus dipertahankan dalam kecepatan 1L per 6-8 jam (16-20 tetes per menit)

4.      Pantau terus tanda-tanda vital (setiap 15 menit) dan darah yang hilang. Napas pendek dan pipi bengkak merupakan kemungkinan tanda kelebihan cairan.

5.      Lakukan kateterisasi kandung kemih dan jumlah urine yang keluar

PENENTUAN DAN PENANGANAN PENYEBAB SYOK

Tentukan penyebab syok setelah ibu tersebut stabil keadaannya

SYOK PERDARAHAN

Jika perdarahan hebat dicurigai sebagai penyebab syok, maka hal-hal yang harus dilakukan adalah sebagai berikut :

1.      Ambil langkah-langkah secara berurutan untuk menghentikan perdarahan seperti : oksitosin, masase uterus, kompresi bimanual, kompresi aorta, persiapan untuk tindakan pembedahan)

2.      Transfusi sesegera mungkin untuk mengganti kehilangan darah

3.      Tentukan penyebab perdarahan dan tata laksana

A.    Jika perdarahan terjadi pada 22 minggu pertama kehamilan, curigai abortus, kehamilan ektopik, atau mola

B.     Jika perdarahan terjadi setelah 22 minggu atau pada saat persalinan, tetapi sebelum melahirkan, curigai plasenta previa, solusio plasenta, atau robekan didnding uterus (ruptura uteri)

C.     Ika perdarahan terjadi setelah melahirkan, curigai robekan dinding uterus, atonia uteri, robekan jalan lahir, atau plasenta tertinggal

4.      Nilai ulang keadaan ibu 20-30 menit setelah pemberian cairan. Lakukan penilaian selama 20 menit. Penilaian keadaan umum ibu tersebut untuk melihat adanya tanda-tanda perbaikan

5.      Tanda-tanda bahwa kondisi pasien sudah stabil adalah sebagai berikut :

a.       Tekanan darah mulai naik, sistole mencapai 100 mmHg

b.      Denyut jantung janin stabil

c.       Kondisi mental pasien membaik, ekspresi ketakutan berkurang

d.      Produksi urine bertambah. Diharapkan produksi urine paling sedikit 100 ml/4 jam atau 30 ml/jam

(sumber : asuhan kebidanan patologis, adlun dan dr. achmad feryanto, sp.OG, penerbit salemba medika, jakarta, 2011)

BAB III

PENUTUP

3.1   Kesimpulan

Dari pembahasan tersebut dapat ditarik kesimpulan bahwa perdarahan antepartum adalah perdarahan yang terjadi setelah kehamilan 28 minggu (perdarhan pada triwulan terakhir dari kehamilan).

3.2   Saran

Dunia tidakada masalah yang tidak bisa diselesaikan, jadi kita sebagai manusia tidak boleh menyerah dalam menyelesaikan masalahnya, karena dengan adanya masalah dan kita dapat menyelesaikannya. Itu merupakan awal dari keberhasilan dan kesuksesan.